Form Pengaduan Masyarakat
Rekan Indonesia – Jawa Timur
Nama Lengkap
*wajib diisi
Tempat Lahir
*wajib diisi
Tanggal Lahir
*wajib diisi
No.WhatsApp (WA)
*wajib diisi
Alamat Lengkap
*wajib diisi
Kota / Kabupaten
*wajib diisi
Pilih Kota / Kabupaten
Kota Surabaya
Kota Batu
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Mojokerto
Kota Pasuruan
Kota Probolinggo
Kota Madiun
Kab. Bangkalan
Kab. Banyuwangi
Kab. Blitar
Kab. Bojonegoro
Kab. Bondowoso
Kab. Gresik
Kab. Jember
Kab. Jombang
Kab. Kediri
Kab. Lamongan
Kab. Lumajang
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Malang
Kab. Mojokerto
Kab. Nganjuk
Kab. Ngawi
Kab. Pacitan
Kab. Pamekasan
Kab. Pasuruan
Kab. Ponorogo
Kab. Probolinggo
Kab. Sampang
Kab. Sidoarjo
Kab. Situbondo
Kab. Sumenep
Kab. Trenggalek
Kab. Tuban
Kab. Tulungagung
Diagnosa Penyakit
*wajib diisi
Fasilitas Kesehatan
*wajib diisi
Pilih
RS
Puskesmas
Klinik
Kendala
*wajib diisi
Foto KTP (Max 5MB)
*wajib diisi
Foto KK (Max 5MB)
Foto JKN (Max 5MB)
Foto Berkas Lainnya (Max 5MB)
Saya menyatakan data benar dan dapat dipertanggungjawabkan
Kirim Pengaduan
Cek Status Laporan
Kembali ke Website Rekan Indonesia
